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入　塾　届 羽衣双学舎塾森道場　殿 羽衣双学舎塾森道場の塾則をまもり、活動することを約束いたしますので、入塾を許可くださいます様、お願いします。 　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　 幼年・小・中･高・一般　　年 　　　　　　　　　　　　 氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ含む）　　 　　　　　　　　　　　_ （在籍校：　　　　立　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学校） 保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 記入事項 　　 　　　　　　　　　　　 [住　　所] 〒＿＿＿−＿＿＿＿   　＿＿＿＿＿市＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ [電話番号] ＿＿＿＿−＿＿＿＿−＿＿＿＿ [緊急連絡先] ＿＿＿＿−＿＿＿＿−＿＿＿＿　（　　　　　　　　　　　　様方） [生年月日] 　　　　　　年　　　月　　　日 [血液型] 　　　　　　　型 [身長] 　　　　　cm [体重] 　　　　　kg　 [運動経験] ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ [既往症] 有・無   有の場合：病名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 発病時＿＿＿歳時 注意事項 練習時間について：　火曜日、土曜日 幼年・小学生　 　　：　火曜日 ｐｍ７：００〜８：３０　土曜日 ｐｍ５：００〜６：３０ 中学・高校・一般　：　火曜日・土曜日　ｐｍ７：００〜８：３０ 練習を休む場合： 塾では、稽古の長期無断欠席を禁じています。   どうしても休む必要がある場合は事前に連絡してください。   なお、体調不良や諸般の事情による短期の欠席に関してはこの限りではありません。 羽衣双学舎塾森道場 ＴＥＬ・ＦＡＸ042-527-7165またはＴＥＬ・ＦＡＸ042-594-7645   mori-dojo.com