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入塾同意書 　　私儀　この度羽衣双学舎塾森道場入門に際し、道場管理下に於ける障害事故に対し、傷害保険補償範囲を超える損害賠償を請求いたしません。 平成　　年　　月　　日 　 本人氏名　　 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　 保護者氏名　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿印 羽衣双学舎塾森道場殿